Проблемы на стыке медицины и юриспруденции

Об итогах юбилейного Международного конгресса «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики – 2023»

В Москве прошел Х юбилейный Международный конгресс «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики – 2023», в котором мне удалось поучаствовать. Организаторами выступили Министерство здравоохранения Московской области, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (далее – МОНИКИ), Ассоциация судебно-медицинских экспертов (далее – АСМЭ), ФГБУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (далее – Сеченовский университет), ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (далее – РНИМУ им. Н.И. Пирогова), ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (далее – МГМСУ им. А.И. Евдокимова), Союз медицинского сообщества «Национальная медицинская палата» (далее – Национальная медицинская палата), Межрегиональное Танаторадиологическое Общество, Институт судебной медицины и патологии (далее – ИСМИП).

В рамках мероприятия проведены пленарные и секционные сессии, X Съезд Ассоциации судебно-медицинских экспертов, VII Крюковские чтения, симпозиум, Школа молодых ученых и специалистов.

Конгресс открыл президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль, который отметил актуальность настоящего мероприятия и пожелал успешной работы всем его участникам.

С приветственными словами выступили министр здравоохранения Московской области Алексей Сапанюк, советник губернатора Московской области Нина Суслонова, директор МОНИКИ Константин Соболев, директор Высшей школы управления здравоохранением Сеченовского университета Руслан Хальфин, заместитель директора по науке и международным связям МОНИКИ Екатерина Какорина, президент АСМЭ, заведующий кафедрой патологической анатомии и судебной медицины МОНИКИ Владимир Клевно, заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Олег Зайратьянц, руководитель отдела судебно-медицинских исследований ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета Российской Федерации» (далее – Судебно-экспертный центр СК РФ) Валерий Спиридонов, проректор по послевузовскому и дополнительному образованию РНИМУ им. Н.И. Пирогова Ольга Природова, ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова; советник президента Национальной медицинской палаты Владимир Плякин.

В работе конференции приняли участие научные деятели, преподаватели высших школ России и зарубежья, врачи-судебные эксперты, представители медицинского и юридического сообществ.

Среди всех мероприятий конгресса стоит отметить совместную сессию АСМЭ и ИСМИП «Экспертиза профессиональных правонарушений медицинских работников», которая проводилась под руководством ассистента кафедры патологической анатомии и судебной медицины МОНИКИ, врача-судебно-медицинского эксперта, директора ИСМИП Олеси Веселкиной. Обсуждались проблемы, находящиеся на стыке медицины и юриспруденции, поднимались наиболее актуальные на сегодняшний день вопросы, предлагались пути их решения.

Так, с докладом на тему «Главные тенденции при оценке неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи: мысли из СЭЦ СК России» выступил руководитель отдела судебно-медицинских исследований Судебно-экспертного центра СК РФ, профессор кафедры судебной медицины ГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России, д.м.н. Валерий Спиридонов. Он подчеркнул, что обращений по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи более 6000 в год. В последнее время информация нередко поступает из СМИ. В судебной практике по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, чаще отмечается применение ст. 109 УК РФ (более 90% от всех уголовных дел), ст. 238 УК РФ (около 10%), ст. 124 УК РФ (2,8%). Понятие «оценка неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи» в настоящее время отсутствует. В 2021 г. было введено определение дефекта медицинской помощи как действия или бездействия медицинских работников, являющегося нарушением нормативных и иных документов, обычаев, и выразившегося в неправильном оказании или неоказании медицинской помощи, повлекшего (или не повлекшего) неблагоприятный исход и причинение вреда здоровью с неблагоприятным исходом оказания медицинской помощи (см.: «Судебная медицина. Национальное руководство» под ред. Ю.И. Пиголкина, М.: ГЭОТАР-Медиа, гл. 26. «Неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи»).

Отмечается, что возросло количество вопросов в постановлениях о назначении судебно-медицинской экспертизы; ответы на них, безусловно, занимают значительное время и не способствуют эффективности производства самой экспертизы. К проведению экспертизы привлекаются специалисты узкой направленности, такие врачи, как морфологи, генетики и т.д.

Докладчик также отметил наиболее важные моменты в деятельности экспертных организаций, в частности, увеличение обращений граждан для проведения медицинских экспертиз, в связи с чем наблюдается рост количества экспертиз, большинство из которых являются комплексными, комиссионными; отсутствие у экспертов единого мнения /подхода к установлению причинно-следственной связи, вариативность выводов судебно-медицинских экспертиз; увеличение стоимости экспертиз в негосударственных экспертных организациях; длительные сроки проведения экспертиз по медицинским делам; рост профессионализма следователей, рассматривающих медицинские дела. В заключение Валерий Спиридонов предложил создать реестр экспертов и выработать критерии контроля их деятельности.

«Процессуальные и организационные особенности взаимодействия судебно-медицинского эксперта и суда в рамках рассмотрения гражданских дел» стали предметом исследования судьи Центрального районного суда г. Челябинска, к.ю.н., доцента Марии Галюковой. В ее выступлении были освещены цели, назначение, этапы производства экспертизы, а также рассмотрены особенности допроса эксперта и проблемы толкования экспертного заключения.

Доцент кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А.И. Евдокимова, к.м.н. Иван Печерей представил результаты исследования по теме «Судебно-медицинская оценка случаев ненадлежащего оказания скорой медицинской помощи». Он акцентировал внимание судебных экспертов на особенностях исследования оказания медицинской помощи бригадами скорой медицинской помощи. По его мнению, необходимо детально изучать каждую ситуацию, учитывая в том числе возможность прибытия бригад к пациенту, которому необходима медицинская помощь (транспортную возможность), место фактического его нахождения.

С докладом на тему «Допрос судебно-медицинского эксперта: Что? Где? Когда?» выступила следователь по особо важным делам отдела по расследованию ятрогенных преступлений управления по расследованию отдельных видов преступлений ГСУ Следственного комитета РФ, подполковник юстиции Татьяна Петрова. Она отметила, что ранее допрос эксперта на стадии следствия был крайне редким, сейчас же потребность в нем значительно возрастает. Его цели: разъяснение исследования и выводов экспертизы, а также дифференцирование по значимости дефектов оказания медицинской помощи, приведших к неблагоприятному исходу; выяснение того, положения каких нормативных документов нарушены; выводы о том, как необходимо было поступить в сложившейся медицинской ситуации; выявление наличия / отсутствия причинно-следственной связи и ее характера (при наличии); выяснение того, почему эксперты пришли к окончательному выводу.

Заведующая кафедрой медицинского права, социологии и философии Национального исследовательского института им. А.Н. Бакулева, доцент Татьяна Семина выступила на тему «Эскалация юридического конфликта врач-пациент: пациентский экстремизм». Она предложила создать профессиональную ассоциацию для защиты врачей, задачами которой будут являться систематизация нормативной правовой базы; разработка стандартов оказания медицинской помощи; организация внутреннего контроля; участие в конфликтных ситуациях; рассмотрение жалоб пациентов, страховых случаев при причинении вреда; аттестации врачей; участие и привлечение внештатных специалистов в судебно-медицинские экспертизы. Докладчик также рассмотрела ряд теоретических вопросов по заявленной тематике.

С докладом «Дефекты организации медицинской помощи: место и роль в экспертизе правонарушений медицинских работников» выступила заведующая кафедрой инновационного медицинского менеджмента Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, к.м.н., доцент Анастасия Конаныхина. На презентации был разобран конкретный медицинский случай с дефектами оказания медицинской помощи пациенту с острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт), который выявил ряд проблемных моментов, а именно: наличие противоречий в региональном приказе по маршрутизации; необходимость определения фактической доступности медицинской помощи, организационный хаос с момента поступления в стационар. Спикер подчеркнула, что каждый медицинский случай подлежит идентификации, а все его обстоятельства – оценке.

Предметом исследования адвоката, учредителя юридической компании «Факультет Медицинского Права», вице-президента Фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», члена рабочей группы по онкологии, гематологии и трансплантации Комитета по охране здоровья Государственной Думы ФС РФ, эксперта «регуляторной гильотины», к.ю.н. Полины Габай стала «Врачебная тайна как препятствие к эффективной правовой защите при назначении судебно-медицинской экспертизы». Она отметила, что в настоящее время имеются сложности в получении информации после смерти пациента, в частности, невозможно получить информацию по телефону, имеют место отказы в получении ее даже при наличии доверенности. Она указала на проблемы реализации адвокатского запроса о получении информации медицинского характера, поскольку направление адвокатского запроса не входит в перечень случаев, когда сведения о врачебной тайне могут быть представлены третьим лицам. Докладчик также осветила проблемные моменты в получении информации в случае защиты адвокатом медицинской организации и в тех случаях, когда пациент не предоставил информированное согласие адвокату, медицинскому юристу.

Тема «Косвенные причинно-следственные связи, что мы о них знаем?» стала предметом исследования ассистента кафедры судебной медицины МОНИКИ, врача-судебно-медицинского эксперта, директора ИСМИП Олеси Веселкиной. Она отметила, что долгое время вопрос о характере причинно-следственной связи не ставился перед судебными экспертами, а с 2020 г. он все чаще стал подниматься судами. Спикер рассказала о том, когда и в каких случаях может устанавливаться прямая, а в каких – косвенная причинно-следственная связь.

С темой «Проблемы проведения судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел по профессиональным правонарушениям медицинских работников, в том числе по профилю “Онкология”», выступила заведующая отделом сложных экспертиз СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», к.м.н. Ольга Быховская. В настоящее время практика показывает, что доля судебно-медицинских экспертиз увеличилась и составляет теперь более 62% как по уголовным, так и по гражданским делам, пояснила она. Основные сложности работы по категории указанных дел связаны с поиском внештатных специалистов, стандартов, с большим объемом исследовательской части; материалы не представляются в полном объеме, либо представляются, но в некачественном виде; перед экспертами ставится множество вопросов, среди которых имеются и теоретические.

На конгрессе прозвучали и другие доклады, касающиеся в том числе судебной защиты трудовых прав медицинских работников, взаимодействия экспертных (медицинских) организаций с административно-контрольными и надзорными органами, прав граждан на сохранение врачебной тайны.

Живой интерес вызвал доклад «Деформализация экспертной оценки дефектов оказания медицинской помощи», с которым выступил ассистент кафедры судебной медицины ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», к.м.н. Руслан Калинин. На конкретных примерах он обозначил проблемы и тенденции проведения экспертной деятельности гражданских дел о ненадлежащем оказании медицинской помощи.

«Возможности судебно-медицинской оценки неврологических последствий стоматологического лечения» были рассмотрены врачом-судебно-медицинским экспертом судебно-медицинской лаборатории кафедры судебной медицины и медицинского права Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Министерства обороны РФ Эллиной Грига. Она предложила алгоритм исследований по патологическим синдромам и симптомам, в том числе по оценке боли в стоматологических медицинских делах и установлению утраты трудоспособности.

В заключение стоит заметить, что Международный конгресс «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики – 2023» показал высокую значимость экспертной деятельности и огромную практическую ценность. Хочется выразить благодарность организаторам за высокий профессиональный уровень проведенного мероприятия.